杨景玉医生的科普号

俗话说“十人九痔”，意思是说痔疮非常普遍，由于各种原因，多数有痔疮的人不到明显的不适是不会就医的。痔疮常见的症状；痔疮可以发生各年龄段，年龄越大发病率越高。主要表现为会阴部或肛周不适、肛周疼痛、肛门有异物感、肛门有结节出现、便血、肛门分泌粘液、肛瘘、大便变形、排便不尽感等等。痔疮常见的原因有；从小没有建立好的饮食排便习惯，由于摄入纤维素食物少、或喝水少，引起大便干、蹲厕时间长，或由于爱吃辣椒类食物、引起肛周不适，导致排便不尽感加重，长时间蹲厕有快感。长期站立导致腹腔压力过高，肝脏疾病、心脏疾病、肥胖等引起腹腔静脉压力增加均可引起或加重痔疮。痔疮的诊断不难，结肠镜检查可以明确痔疮的诊断，并可以排除结肠癌、结肠息肉、结肠炎等疾病，建议痔疮治疗前一定做次结肠镜，已有不少做了痔疮漏了结肠癌的惨痛教训的报道。痔疮如何治疗？一般情况下轻中度的痔疮无需手术治疗！改变生活方式非常重要，多吃蔬菜水果等富含纤维的食物，适当多饮水，保持大便通畅，改变排便方式，缩短蹲厕时间。经常锻炼会阴部肌肉做提肛、缩阴锻炼。保持肛周清洁、干燥，痔疮会好转或减轻。经过改变生活方式、体育锻炼，注意会阴部肌肉功能的锻炼等一般性治疗多数病人会明显好转，症状减轻。急性炎症期的病人肛周疼痛明显可以口服抗生素治疗。对于慢性反复发作的病人，建议首选内镜下治疗。内镜下治疗主要有内镜下注射硬化剂治疗和内镜下套扎治疗。内镜下治疗具有不手术、不改变肛周结构、无痛、住院时间短、几乎无副作用、花费少、可重复等优势。医保、保险、病人都易于接受。对于少数不适宜内镜下治疗者，可选择手术治疗。我们团队开展内镜下治疗痔疮8年，积累了较丰富的经验，我们愿为众多痔疮患者解除病痛尽心尽力。        上图是内痔反复出血的病人，内镜下注射聚桂醇硬化治疗，效果良好！                上图是混合痔外痔、内痔、内镜下套扎后、和治疗后肛门口外痔消失的表现。

人最珍贵的是生命，生命的珍贵在于其不可重复性，每个人的生命只有一次，生存和健康是人类生活中最基本、最低层次的需求，善待生命关注健康也是社会进步的表现，关心自己和他人的健康也是有责任、有担当的表现。民间有说“有啥别有病、没啥别没钱”，但现实生活中既没钱、还有病、甚至大病的人和家庭，也不少见，每遇其悲惨场景，都让人为其没有早期预防疾病避免悲剧而惋惜。医学的发展已证实多数疾病是可以预防的。只有预防疾病才能使个人、家庭、社会免受痛苦折磨，免受入不敷出财政拮据的不堪境地，才有可能有幸福生活。对绝大多数人来说健康就看你自己如何掌控。 怎样才算健康呢？ 早在1948年，世界卫生组织指出：“健康不仅是身体没有疾病和身体虚弱现象，还应是生理、心理和社会适应上的良好状态”。目前身体上的不适易引起人们的重视，而心理和社会适应上的不良常被人们忽视，其实其危害并不小，如抑郁症、焦虑症、自杀、暴力倾向、家庭不和、邻里不和、单位同事关系紧张等就是其表现形式。健康有多方面的内容。 山东省消化系统疾病防治中心消化内科杨景玉如何才能保持健康？ 世界卫生组织研究报告指出：决定健康的因素中，遗传因素占15％，社会因素占10％，医疗因素占8％，自然环境占7％，生活方式占60％。由此可以知道遗传因素是祖先传给我们的、不可选择的，社会因素、自然环境因素是通过大家努力可以的改善的，医疗因素是可以利用的，保持健康更多的主动权掌握在我们自己手中、就是建立健康合理的生活方式。健康不但是个人的事，更是大家的事，每个人都不关心环境，受害的是我们大家和子孙后代。每个人都不关心食品安全受害的还是我们所有人及后代。改革开放30年，光肿瘤发病率就超过30倍，且发病年龄提前，现实已经给我们上了生动的一课。不注意预防疾病，一个人、一个家庭、一个单位一个地区、一个国家有多少财富也是负值。因此健康应“从我做起”、“从现在做起”。 什么是健康合理的生活方式？ 当前医学研究表明疾病超过80%以上的因素是行为不当所致，常见的肿瘤多与环境污染、微生物感染、饮食不当、吸烟饮酒、过度紧张、滥用药物等等有关。常见的高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症、肥胖、脑血管疾病、脂肪肝、酒精性肝病、急慢性胃肠炎等等更是与不当饮食、缺少锻炼、不当养生有关。提高健康意识，改变不良生活方式是防病治病最有效、廉价有益的方法。当前医保、新农合医疗资金压力巨大，个人、家庭也难以承担巨大医疗花费，预防疾病、减少疾病发生是提高生活质量、积累财富的有效办法，这种模式在发达国家已经大力推广，否侧发达国家也承担不起日益增加的医疗费用，而引起经济危机和社会动乱。因此合理的生活方式可以大幅度减少疾病的发生。健康合理的生活方式是指：平衡膳食、戒烟少酒、适度运动、良好心态、充促睡眠。一般人的平衡饮食是指吃天然无污染食物、饮无污染的水（30年前自然可以得到、现在成了奢侈品），肉类要适当，多吃青菜水果。运动是指每天5000-1万步，最好有慢跑。酒不超100毫升。心态平和。睡眠8小时左右。有高血压家族史者从小要低盐、低脂饮食，适度锻炼，控制体重，30岁起定期监测血压。糖尿病家族史者，注意低糖饮食，控制体重、适度锻炼，30岁起定期检查血糖。有肿瘤家族使者要注意饮食外，要在其家族最小患肿瘤的人年龄小10岁起检查相关部位脏器。从小体重这要控制体重。特殊疾病注意相应饮食。 怎样才能使查体发挥最大益处？按国家计划居民在社区都有健康档案，档案记载着居民的健康状况，居民带着健康档案找自己的医生，医生根据居民的个体情况有针对性的进行检查，有肿瘤家族史、有高血压病家族史、有糖尿病家族史、有心脑血管疾病家族史等，在不同年龄不等同阶段重点查体内容不同。当下多数查体，采用套餐式个体化不强，同时存在查体过度、和查体不足，既有医疗资源的浪费，也有误诊漏诊现象的发生。我们形象的比喻为就像单位发福利，每人一份鸡蛋、色拉油，但有的人家里近期鸡蛋吃不了，色拉油用不了，为何不发等值的卡，让职工选最急需的呢？查体后档案要保存好，以后的医务人员有重要参考价值，可以节省不必要的检查。结合中国特色办任何事都要有熟人，最好交几个医生朋友，他们会给您既省钱又安全性价比高的建议。怎样就医才能性价比最高？ 理想的就医模式是居民有一个对自己病情熟悉的医生，国外大部分人有家庭医生，家庭医生对您的身体情况非常熟悉，那里正常、那里不正常医生心里有数，如有不适医生拿准了就给一些建议、或给一些药物，拿不准就做相关检查，特殊专科问题请最好的专科医生解决。这样省钱省事效率最高，不易误事。而当前我们一部分人得不到合理的医疗，一部分又存在过度医疗，两方面问题都较严重，即制约了医疗卫生事业的发展，引起民众的不满，也影响民众整体健康水平的提高。医学的发展已今非昔比，有效率更高更准的诊疗措施，不必选用副作用大准确性低易误事的诊疗方法。如消化系统检查，胃肠镜是最准确的诊断方法，结肠镜检查可以明确大肠疾病，高质量的大肠镜检查可以10年做一次，发达国家已经普遍用于诊断和查体，也就是说不光诊断直截了当，有些病可以直接治疗，如果结肠镜正常，可以达到10年结肠无大问题，而无需经常检查，实际上节省了大量的医疗资源，好节省了相关的就医、请假等费用，是性价比做好的方法。相反我们在实践中经常遇到，一年多次做X线检查仍然不敢对病人下确切诊断，拿不出确实有效的治疗方案的事情。 因此做最简单、最有价值的检查，用最有效的药物，就是性价比最好的方法。而不单单是花钱最少最好，当然如不耽误疾病诊疗，还是花费越少越好。 如何防治消化道肿瘤？ 据中国医学科学院的研究，目前致城乡居民死亡第一位的疾病是肿瘤，其总患病率达247∕10万人，死亡率达149/10万人，且呈明显上升趋势。发病最多的前8位肿瘤是：胃癌、肺癌、食管癌、肝癌、大肠癌、胰腺癌、乳腺癌、宫颈癌。消化系统肿瘤在最常见8种肿瘤中有5种。江苏省人民医院在07年上半年1万例胃肠镜检查中，胃肠道恶性肿瘤检出率为8.2%，而溃疡及良性肿瘤检出率也高达35%，食管癌最小为17岁，胃癌最小为14岁，肠癌最小仅9岁。当前医学发展已能做到肿瘤的早期发现和早期治疗。只有早期发现、早期治疗，才能达到较好的治疗效果。早期诊断的最有效方法是胃肠镜筛查，目前专家共识是；有如下报警症状应及早或定期进行胃肠镜检查，35岁以上近期出现消化不良或出现呕吐、呕血、黑便、便血、消瘦、乏力、发热、黄疸、腹痛、腹泻、排便习惯改变、包块者，有胃溃疡、十二指肠溃疡者，有慢性萎缩性胃炎肠上皮化生及不典型增生者，有胃息肉者，结肠息肉者，胃切除术后10年以上者，有消化道肿瘤家族史者。

便血可以是大便带鲜血、血丝、粘液血便、大量鲜血便、柏油样黑血便等。大便带血应引起重视，重要的是要明确是什么原因引起的出血。引起便血的原因多见有肠道炎症、息肉、恶性肿瘤、痔疮、血管畸形等，各种病因治疗方

小肠是指从幽门开始到回盲瓣结束，占消化道全长的3/4左右。以前由于小肠疾病起病隐匿、症状特异性不强和病变部位深等因素影响，缺乏敏感性和特异性较强的检查手段，其临床诊断十分困难。近来胶囊内镜和双气囊小肠镜，极大的提高了小肠疾病的诊治水平。双气囊小肠镜可进行活检和镜下治疗是其优点，胶囊内镜无痛苦及不适是其长处，在临床有其突出的临床实用性，在国内外得到广泛应用。双气囊电子小肠镜检查的适应症是；1.原因不明的消化道出血；2.怀疑Crohn’n病；3.小肠造影有异常；4.慢性腹痛，腹泻，怀疑有小肠疾病；5.多发性家族性腺息肉病；6.怀疑有小肠癌，粘膜下肿物；7.术前诊断。禁忌症相同于内镜检查，肠道狭窄、腹膜炎和肠粘连的病人不适合小肠镜检查。由于操作时间长，推荐麻醉配合下病人接受检查。安全性；一般双气囊小肠镜检查是安全的，很少出现检查后发生麻痹性肠梗阻、穿孔、出血、食管贲门粘膜撕裂、急性胰腺炎、与外套管有关的粘膜剥脱性大出血等并发症。已有把胶囊内镜作为双气囊小肠镜检查前的筛查，胶囊内镜对双气囊小肠镜的阳性预测率为94.7％，阴性预测率为98.3％，该研究结论认为把胶囊内镜检查作为双气囊小肠镜检查前的筛查，指导双气囊小肠镜的检查路径，对诊治小肠疾病有帮助。双气囊小肠镜的镜下活检及治疗功能是胶囊内镜所不具备的。双气囊小肠镜是一个令人激动的小肠影像新技术，由于其可控制性、反复观察性、视野广、图像清晰、可进行镜下活检以及开展治疗、安全性好等突出特点，正逐步得到应用推广。通过顺行和逆行进镜结合，从而消除小肠检查盲区，为目前小肠疾病检查及治疗的理想方法。胶囊内镜及双气囊小肠镜的应用为小肠疾病的诊断治疗提供了有效地方法。

胃镜、肠镜检查的好处有哪些？ 2009年被认为光纤之父的高锟获得诺贝尔奖。高锟的发现，使内镜检查成为可能，内镜检查已经成为最直观、最准确可靠的诊断手段，在消化领域被认为是诊断胃肠疾病的金标准。近十几年

中国慢性胃炎共识意见2007-6-4全国第二届慢性胃炎共识会议2006年9月14～16日 上海中华医学会消化病学分会自2000年在江西召开全国慢性胃炎研讨会以来，2002年国际性学术团体萎缩联谊会提出了慢性胃炎的萎缩诊断标准[1]，近几年在幽门螺杆菌 (H.pylori)感染与萎缩性胃炎演变成胃癌的关系、根除H．pylori能否预防胃癌、环境因素对萎缩性胃炎发生、发展的影响以及生物活性食物成分(bioactive food components)对胃癌的化学预防作用等方面均有不少进展。为此，由中华医学会消化病学分会主办、上海市医学会消化病学分会和上海交通大学医学院附属仁济医院、上海市消化疾病研究所承办的全国第二届慢性胃炎共识会议于2006年9月14～16日在上海召开。56名来自全国各地的消化病学专家以及分别来自美国和芬兰的国际著名学者 Pelav0 Correa 教授和Pentti Sipponen教授对共识意见草案进行了反复讨论和修改，并以无记名投票形式通过了《中国慢性胃炎共识意见》(表决选择：①完全同意；②同意，但有一定保留；③同意，但有较大保留；④不同意，但有保留；⑤完复不同意。如果>2／3的人数选择①，或>85％的人数选择①+②，则作为条款通过)。全文如下。一、病理组织学1．萎缩的定义：胃黏膜萎缩是指胃固有腺体减少,组织学上有两种类型：①化生性萎缩：胃固有腺体被肠化或假幽门化生腺体替代：②非化生性萎缩：胃黏膜层固有腺体被纤维组织或纤维肌性组织替代或炎性细胞浸润引起固有腺体数量减少。国际上有关“胃黏膜萎缩”的定义曾有争论，2002年刚达成共识[1]，我国早年即采用此定义[2]，并在全国第一届慢性胃炎共识会议上作了说明[3]。肠化或假幽门腺化生不是胃固有腺体，因此尽管胃腺体数量未减少，但也属萎缩。胃黏膜炎症显著时，黏膜层炎性细胞密集浸润，腺体减少，为此国际上提议将此种情况称为“未确定萎缩”(inde“nite for atrophv)[1]。但本共识意见未予采纳，因为炎性细胞密集并不影响对萎缩的判断，固有腺体减少即可判断萎缩。炎症消退后可完全修复(无萎缩)或不完全修复(肠化或纤维化)。2．慢性胃炎有5种组织学变化应分级。即H.pylori感染、慢性炎症、活动性、萎缩和肠化，分成无、轻度、中度和重度四级。诊断标准采用我国慢性胃炎的病理诊断标准(见附录)和直观模拟评分法(Visual analogue scale，见图1)[4]。直观模拟评分法是新悉尼系统(the updated Sydney System，1996)为提高慢性胃炎国际交流一致率而提出的。我国慢性胃炎的病理诊断标准较具体，易操作，与新悉尼系统基本类似。但我国标准仅有文字叙述，可因理解不同而造成诊断上的差异。若能与新悉尼系统评分图结合，则可提高与国际诊断标准的一致性。3．病理检查应报告每一块活检标本的组织学变化。此报告方式可向临床医师反馈更详细的信息，有利于减少活检随机误差所造成的结论偏倚，方便临床医师作治疗前后的比较。4．慢性胃炎病理活检示固有腺体萎缩，即可诊断为萎缩性胃炎，而不必考虑活检标本的萎缩块数和程度。临床医师可根据病理检查结果并结合内镜所见，最后作出萎缩范围和程度的判断。早期或多灶性萎缩性胃炎的胃黏膜萎缩呈灶状分布。即使活检块数少，只要病理活检示固有腺体萎缩，即可诊断为萎缩性胃炎。需注意的是取材于糜烂或溃疡边缘的黏膜常存在腺体破坏，由此导致的腺体数量减少不能视为萎缩性胃炎。此外，活检组织太浅、组织包埋方向不当等因素均可影响萎缩的判断。5．AB-PAS和HlD-AB黏液染色能区分肠化亚型，但肠化亚型对预测胃癌发生危险性的价值仍有争议。小肠型和完全型肠化亚型无明显癌前病变意义，大肠型肠化的胃癌发生危险性增高，从而引起观察者每次评价一个特征，将病理切片的组织学像与标准图对照，找出最匹配的图像后进行分级。同一块活检标本上强度明显不同时，观察整个切片平均打分。图1直观模拟评分(visual analogue scale)临床的重视。但新悉尼系统提醒肠化亚型预测胃癌发生危险性的价值有争议，只限于研究[4]。近年研究[5~8]显示肠化亚型预测胃癌发生危险性的价值有限，而更强调重视肠化范围，范围越广，发生胃癌的危险性越高。十多年来罕见从大肠型肠化发展成癌的报道。此外，病理检查的实际情况显示肠化以混合型多见，大肠型肠化的检出率与活检块数有密切关系，即活检块数越多，大肠型肠化的检出率越高。6．异型增生(上皮内瘤变)是重要的胃癌癌前病变，可分为轻度和重度(或低级别和高级别)两级。异型增生(dysl~lasia)和上皮内瘤变(intraepithelial neoplasia)是同义词，后者是WHO国际癌症研究署推荐使用的术语。目前国际上对此术语的应用[9~11]与国内对术语的采用和译法意见不统一，和理学专家组注意到此点，特提出了上述倾向性意见。二、内镜部分7．慢性胃炎的内镜诊断是指内镜下肉眼所见的黏膜变化，需与病理检查结果结合作出判断。随着内镜器械的发展，内镜观察更为清晰，极大地提高了慢性胃炎的内镜诊断率。但萎缩性胃炎的诊断仍主要依靠病理检查，即有胃固有腺体减少才能确诊。内镜下肉眼观察与病理检查诊断萎缩的符合率为38%~78%[12,13]。8．内镜下将慢性胃炎分为非萎缩性(浅表性)胃炎和萎缩性胃炎两大基本类型。同时存在平坦糜烂、隆起糜烂、出血、粗大皱襞或胆汁反流等征象，则诊断为非萎缩性胃炎或萎缩性胃炎伴糜烂、胆汁反流等。由于多数慢性胃炎的基础病变是炎症、渗出或萎缩，因此，将慢性胃炎分为非萎缩性胃炎和萎缩性胃炎是合理的，有利于与病理诊断的统一。其他病理征象较突出时，可诊断为非萎缩性胃炎或萎缩性胃炎伴糜烂、伴胆汁反流等。9．非萎缩性胃炎内镜下可见红斑(点状、片状 和条状)、黏膜粗糙不平、出血点(斑)、黏膜水肿、渗出等基本表现。10．萎缩性胃炎内镜下可见黏膜红白相间。以白为主，皱襞变平甚至消失，黏膜血管显露；黏膜呈颗粒或结节状等基本表现。内镜下萎缩性胃炎有两种类型，即单纯萎缩性胃炎和萎缩性胃炎伴增生。单纯萎缩性胃炎主要表现为黏膜红白相问，以白为主，皱襞变平甚至消失，血管显露：萎缩性胃炎伴增生主要表现为黏膜呈颗粒或结节状。11．特殊类型胃炎的内镜诊断必须结合病因和病理。特殊类型胃炎的分类与病因和病理有关，包括化学性、放射性、淋巴细胞性、肉芽肿性、嗜酸细胞性以及其他感染性疾病等。12．根据病变分布，内镜下慢性胃炎可分为胃窦炎、胃体炎、全胃炎胃窦为主或全胃炎胃体为主。13．根据内镜所见难以作慢性胃炎严重程度的分级。根据内镜所见难以作慢性胃炎各种病变的轻、中、重度分级，主要是由于现有内镜分类存在人为主观因素或过于繁琐等缺点[13]，合理而实用的分级有待进一步研究。14．色素内镜、放大内镜对内镜下胃炎分类有一定帮助。色素内镜结合放大内镜可使胃黏膜的观察更为精细，能清楚看到胃小区和胃小凹的结构[14]，对胃炎的诊断和鉴别诊断具有一定参考价值。据报道，慢性胃炎普通内镜检查与组织学诊断的符合率为38％，放大内镜则为82．4%[12]。15．活检取材：根据病变情况和需要，建议取2～5块。内镜医师应向病理科提供取材部位、内镜所见和简要病史等资料。活检除胃窦部黏膜外，还可取胃角和胃体下部小弯侧，以有助于估计萎缩的范围。因为对于萎缩性胃炎患者，胃角部的萎缩和肠化也较明显，且该部亦是异型增生的好发部位之一。三、H.pylori感染与慢性胃非16．H.pylori感染是慢性活动性胃炎的主要病因。澳大利亚学者Barry Marshall和Robin Warren因1983年成功培养出H.pylori并发现其与消化性溃疡和慢性活动性胃炎的发病相关而获得2005年度诺贝尔生理学或医学奖[15]。H.pylori感染与慢性活动性胃炎的关系符合Koch提出的确定病原体为疾病病因的4项基本要求(Koch’s postulates)。研究表明80％～95％的慢性活动性胃炎患者胃黏膜中有H.pylori感染，5％～20％的H.pylori阴性率反映了慢性胃炎病因的多样性；H.pylori相关性胃炎者H.pylori的胃内分布与炎症一致；根除H.pylori可使胃黏膜炎症消退，一般中性粒细胞消退较快，淋巴细胞、浆细胞消退需较长时间[16]。志愿者[17]和动物模型已证实H.pylori感染可引起胃炎。17.H.pylori感染会引起胃黏膜活动性炎症；长期感染后，部分患者可发生胃黏膜萎缩和肠化。宿主、环境和H.pylori因素的协同作用决定H.pylori 感染后相关性胃炎的类型和发展。H.pylori感染与胃黏膜活动性炎症密切相关，胃黏膜活动性炎症的存在高度提示H.pylori感染[16]。长期H.pylori感染所致的炎症免疫反应可使部分患者发生胃黏膜萎缩和肠化[18,19]。H.pylori相关性慢性胃炎有两种突出的类型：全胃炎胃窦为主和全胃炎胃体为主。前者胃酸分泌增加，十二指肠溃疡发生的危险性增加：后者胃酸分泌常减少，胃溃疡和胃癌发生的危险性增加。宿主(如白细胞介素-lB等细胞因子基因多态性[20,21])、环境和H.pylori因素(毒力基因)的协同作用决定了H.pylori感染相关性胃炎的类型以及萎缩和肠化的发生和发展[22]。18．根除H.pylori可使部分患者的消化不良症状得到长期改善。多数H.pylori相关性胃炎患者无任何症状，有消化不良症状者就其症状而言可归属于功能性消化不良的范畴[23]。因此，根除H.pylori是否可消除慢性胃炎的消化不良症状可基于功能性消化不良的研究结果。荟萃分析表明，根除H.pylori可使部分功能性消化不良患者的症状得到长期改善，是消除或改善消化不良症状治疗方案中经济有效的策略[24]。研究[25]表明治疗前胃黏膜炎症和活动性程度高者根除H.pylori后症状改善更显著。19．根除H.pylori可防止胃黏膜萎缩和肠化的进一步发展，但是否能逆转尚有待更多研究证实。大量研究[26,27]证实根除H.pylori可使胃黏膜活动性炎症消失，慢性炎症程度减轻，但对胃黏膜萎缩和肠化的影响尚不完全清楚。某些因素可影响结果的判断，如活检部位的差异；H.pylori感染时，胃黏膜大量炎性细胞浸润，形如萎缩：根除H.pylori后胃黏膜炎症消退，黏膜萎缩有望恢复，但逆转可能需很长时问：萎缩发展过程中可能存在不可逆转点(the point of no return)，如超过该点就难以逆转。多数研究[26-27]表明根除H.pylori可防止胃黏膜萎缩和肠化的进一步发展，但萎缩、肠化是否能逆转尚待更多研究证实[28]。四、诊断与治疗20．多数慢性胃炎患者无任何症状。有症状者主要为非特异性消化不良：有无消化不良症状及其严重程度与慢性胃炎的内镜所见和组织学分级无明显相关性。流行病学研究[29]表明多数慢性胃炎患者无任何症状。功能性消化不良患者可伴或不伴有慢性胃炎，根除H.pylori后慢性胃炎的组织学显著改善，但多数组织学改善者的消化不良症状并不能消除，提示慢性胃炎与消化不良症状并非密切相关。内镜检查和胃黏膜组织学检查结果与慢性胃炎患者症状的相关分析表明，慢性胃炎患者的症状缺乏特异性，且有无症状及其严重程度与内镜所见和组织学分级无明显相关性[30]。21．慢性胃炎的确诊主要依赖内镜检查和胃黏膜活检组织学检查，尤其是后者的诊断价值更大。鉴于多数慢性胃炎患者无任何症状，即使有症状也缺乏特异性，且缺乏特异性体征，因此根据症检查和胃黏膜活检组织学检查，尤其是后者的诊断价值更大(详见本文“一、病理组织学”和“二、内镜部分”)。22．慢性胃炎的诊断应力求明确病因，应常规检测H.pylori。萎缩性胃体炎患者建议检测血清胃泌素、维生素B12和相关自身抗体(抗壁细胞抗体和抗内因子抗体)等。血清胃泌素G17以及胃蛋白酶原I和II可能有助于判断有无胃黏膜萎缩和萎缩部位。H.pylori感染是慢性胃炎的主要病因，应作为病因诊断的常规检测。萎缩性胃体炎可由H.pylori感染或自身免疫所致[31,32]。疑似自身免疫所致的萎缩性胃体炎应检测血清胃泌素、维生素B12水平和相关自身抗体(抗壁细胞抗体和抗内因子抗体)等。在慢性胃炎中，胃体萎缩者血清胃泌素G17水平显著升高，胃蛋白酶原I或胃蛋白酶原I／Ⅱ比值降低；胃窦萎缩者血清胃泌素G17水平降低，胃蛋白酶原I或胃蛋白酶原I/II比值正常；全胃萎缩者则两者均降低。检测血清胃泌素G17以及胃蛋白酶原I和II有助于判断有无胃黏膜萎缩和萎缩部位[33-35]。23．慢性胃炎的治疗目的是缓解症状和改善胃黏膜炎症。治疗应尽可能针对病因，遵循个体化原则。慢性胃炎的治疗目的是缓解症状和改善胃黏膜组织学，包括炎症、萎缩和肠化等。但萎缩/肠化的逆转尚待进一步研究证实。慢性胃炎消化不良症状的处理与功能性消化不良相同。根除H.pylori可消除或改善胃黏膜炎症，防止萎缩、肠化进一步发展；无症状、H.pylori阴性的非萎缩性胃炎无须特殊治疗；对萎缩性胃炎，特别是严重的萎缩性胃炎或伴有异型增生者，应注意预防其恶变。24．H.pylori阳性慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂或有消化不良症状者建议根除H.pylori。H.pylori相关性胃炎是否均需根除H.pylori尚缺乏统一意见。欧洲2000年H.pylori共识报告推荐对萎缩性胃炎者行根除H.pylori治疗[36]，国内共识意见推荐对有明显异常的H.pylori相关性慢性胃炎(病理活检示中一重度萎缩、中一重度肠化、异型增生或内镜下胃黏膜糜烂)或有胃癌家族史、常规治疗疗效差、伴有十二指肠炎者行根除治疗[37]。慢性胃炎的主要症状为消化不良，其症状应属于功能性性消化不良者行根除治疗[36,37]。因此，有消化不良症状的H.pylori阳性慢性胃炎患者均应行根除治疗。根除H.pylori可改善胃黏膜组织学，对预防消化性溃疡和胃癌等有重要意义，对改善或消除消化不良症状具有费用一疗效比优势。25．以上腹饱胀、恶心或呕吐等为主要症状者可应用促动力药。胃黏膜损害和(或)症状明显者应用胃黏膜保护剂。伴胆汁反流者则可应用促动力药和(或)有结合胆酸作用的胃黏膜保护剂。胆汁反流也是慢性胃炎的病因之一。幽门括约肌功能不全导致胆汁反流人胃，削弱或破坏胃黏膜屏障功能。消化液作用于胃黏膜，产生炎症、糜烂、出血和上皮化生等病变。上腹饱胀或恶心、呕吐的发生可能与胃排空迟缓相关，促动力药如多潘立酮、马来酸曲美布汀、莫沙必利、盐酸伊托必利等可改善上述症状[38~40]，并可防止或减少胆汁反流。胃黏膜保护剂，如硫糖铝[41]、瑞巴派特[42]、替普瑞酮[43]、吉法酯[44]、依卡倍特[45]可改善胃黏膜屏障，减轻胆汁反流对胃黏膜屏障的破坏，促进胃黏膜糜烂愈合，但对症状的改善作用尚有争议。铝碳酸镁制剂可增强胃黏膜屏障功能并可结合胆酸，从而减轻或消除胆汁反流所致的胃黏膜损害[46]。26．有胃黏膜糜烂和(或)以反酸、上腹痛等症状为主者可根据病情或症状严重程度选择抗酸剂、H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂(PPl)治疗。胃酸、胃蛋白酶在胃黏膜糜烂(尤其是平坦糜烂)、反酸和上腹痛等症状的发生中起重要作用，抗酸或抑酸治疗对愈合糜烂和消除症状有效。抗酸剂作用短暂，PPI抑酸作用强而持久，可根据病情或症状严重程度选用[47]。27．抗抑郁药或抗焦虑药可用于有明显精神因素的慢性胃炎伴消化不良症状患者，同时应予耐心解释或心理治疗。精神因素在功能性消化不良的发病中起有作用，也与慢性胃炎消化不良症状的发生相关。睡眠差或有明显精神因素者以及消化不良症状常规治疗无效和疗效差者可合并应用抗抑郁药、镇静药治疗。28．中药治疗可拓宽慢性胃炎的治疗途径。五、慢性胃炎的转归、萎缩性胃炎的随访与癌变预防29．慢性胃炎可持续存在。由于绝大多数慢性胃炎的发生与H.pylori感染有关，而H.pylori自发清除少见，故慢性胃炎可持续存在[29]。30．H.pylori相关性胃窦炎者易发生十二指肠溃疡，多灶萎缩者易发生胃溃疡。部分H.pylori相关性胃炎(为特征，病因尚不清楚。已有若干报道称，H.pylori阳性的M6n6trier病根除H.pylori后，病情缓解或痊愈[91,92]，因此对H.pylori阳性的Ménétrier病患者应行根除治疗。自身免疫性胃炎是发生在自身免疫基础上，以胃体黏膜炎症和萎缩为病理特征的胃炎。在遗传易感个体，H.pylori感染可激活胃1型辅助性T细胞(Thl)型CD4+淋巴细胞，后者可交叉识别蛋白和壁细胞H+_K+_ATP酶共享的表位(epitope)，即通过分子模拟机制，参与胃自身免疫[93]。H.pylori在自身免疫性胃炎的早期阶段起作用，发生萎缩前，根除H．pylori在一定程度上有望治愈自身免疫性胃炎。39．贲门炎贲门炎是慢性胃炎的一种类型，与胃食管反流病(GERD)、Barrett食管等疾病存在一定关系，值得今后加强研究。反流性食管炎如疑合并贲门炎时，宜取活检作组织学检查。40．补充硒的剂量和剂型微量元素硒对胃癌的预防有一定作用(见条款35)，但过量应用(如3200 ug／d，1年)有一定肝、肾毒性[94]，其合适的剂量和疗程尚待研究。一般认为，无机硒(亚硒酸钠)毒性大，吸收前必须先与肠道中的有机配体结合才能被机体吸收利用，而肠道中存在着多种元素与硒竞争有限配体，从而大大影响无机硒的吸收。有机硒以主动运输机制在通过肠壁被机体吸收利用，其吸收率高于无机硒，被人体吸收后可迅速地被人体利用，安全性较高。近年，有学者认为纳米硒的生物活性和安全性比有机硒和无机硒高。以上问题值得重视并须深入研究。参考文献（略）慢性胃炎的病理诊断标准一、活检取材活检取材块数和部位由内镜医师根据需要决定，一般为2～5块。如取5块，则胃窦2块取自距幽门2～3 cm处的大弯和小弯，胃体2块取自距贲门8 em处的大弯(约胃体大弯中部)和距胃角近侧4 em处的小弯，胃角1块。标本要足够大，达到黏膜肌层，对可能或肯定存在的病灶要另取标本。不同部位的标本须分开装瓶，并向病理科提供取材部位、内镜所见和简要病史。二、组织学分级标准有5种组织学变化要分级(H．pylori、慢性炎症、活动性、萎缩和肠化)，分成无、轻度、中度和重度四级(0、+、++、+++)。分级方法用下述标准，与新悉尼系统的直观模拟评分法(visual analogue scale)并用，病理检查要报告每块活检标本的组织学变化。1．H．pylori：观察胃黏膜黏液层、表面上皮、小凹上皮和腺管上皮表面的H．pylori。无：特殊染色片上未见H．pylori：轻度：偶见或小于标本全长l／3有少数H．priori：中度：H．pylori分布超过标本全长1／3而未达2／3或连续性、薄而稀疏地存在于上皮表面：重度：H．pyloi成堆存在，基本分布于标本全长。肠化黏膜表面通常无H．pylori定植，宜在非肠化处寻找。对炎症明显而HE染色切片未见H．pylori的，要作特殊染色仔细寻找，推荐使用较简便的Giemsa染色，也可按各病理室惯用的染色方法。2．活动性：慢性炎症背景上有中性粒细胞浸润。轻度：黏膜固有层有少数中性粒细胞浸润：中度：中性粒细胞较多存在于黏膜层，可见于表面上皮细胞、小凹上皮细胞或腺管上皮内：重度：中性粒细胞较密集，或除中度所见外还可见小凹脓肿。3．慢性炎症：根据黏膜层慢性炎症细胞的密集程度和浸润深度分级，两可时以前者为主。正常：单个核细胞每高倍视野不超过5个，如数量略超过正常而内镜下无明显异常，病理可诊断为基本正常：轻度：慢性炎性细胞较少并局限于黏膜浅层，不超过黏膜层的1/3：中度：慢性炎性细胞较密集，不超过黏膜层的2/3：重度：慢性炎性细胞密集，占据黏膜全层。计算密度程度时要避开淋巴滤泡及其周围的小淋巴细胞区。 4．萎缩：萎缩指胃固有腺减少，分为两种类型：①化生性萎缩：胃固有腺被肠化或被假幽门化生腺体替代；②非化生性萎缩：胃固有腺被纤维或纤维肌性组织替代，或炎性细胞浸润引起固有腺数量减少。萎缩程度以胃固有腺减少各l／3来计算。轻度：固有腺体数减少不超过原有腺体的l／3：中度：固有腺体数减少介于原有腺体的l／3～2／3之间度：固有腺体数减少超过2／3，仅残留少数腺体，甚至完全消失。局限于胃小凹区域的肠化不能算萎缩。黏膜层出现淋巴滤泡不算萎缩，应观察其周围区域的腺体情况来决定。一切原因引起黏膜损伤的病理过程都可造成腺体数量减少，如取自溃疡边缘的活检，不一定就是萎缩性胃炎。标本过浅未达黏膜肌层者可参考黏膜层腺体大小和密度以及问质反应情况推断是否萎缩，同时加上取材过浅的评注，提醒临床仅供参考。5．肠化：轻度：肠化区占腺体和表面上皮总面积l/3以下：中度：肠化区占腺体和表面上皮总面积的l/3～2/3：重度：肠化区占腺体和表面上皮总面积的2/3以上。AB—PAS染色对不明显肠化的诊断很有帮助。以AB—PAS和HID—AB黏液染色区分肠化亚型预测胃癌发生危险性的价值仍有争议。6．其他组织学特征：出现不需要分级的组织学变化时需注明，分为非特异性和特异性两类。前者包括淋巴滤泡、小凹上皮增生、胰腺化生和假幽门腺化生等：后者包括肉芽肿、集簇性嗜酸性粒细胞浸润、明显上皮内淋巴细胞浸润和特异性病原体等。假幽门腺化生是泌酸腺萎缩的指标，判断时要核实取材部位。胃角部活检见到黏液分泌腺不宜诊断为假幽门腺化生，只有出现肠化生，才是诊断萎缩的标志。有异型增生(上皮内瘤变)时要注明，分轻度和重度(或低级别和高级别)两级。三、慢性胃炎的分类和病理诊断慢性胃炎分为非萎缩性胃炎和萎缩性胃炎两类，按照病变部位分为胃窦胃炎、胃体胃炎和全胃炎。有少部分是特殊类型胃炎，如化学性胃炎、淋巴细胞性胃炎、肉芽肿性胃炎、嗜酸细胞性胃炎、胶原性胃炎、放射性胃炎、感染性(细菌、病毒、霉菌和寄生虫)胃炎和Ménétrier病。诊断应包括部位分布特征和组织学变化程度，有病因可循的要报告病因。胃窦和胃体炎症程度相差二级或以上时，加上“为主”修饰词，如“慢性(活动性)胃炎，胃窦为主”。萎缩性胃炎的诊断标准：只要慢性胃炎的病理活检显示固有腺体萎缩即可诊断为萎缩性胃炎，而不管活检标本的萎缩块数和程度。临床医师可根据病理结果并结合内镜所见，最后作出萎缩范围和程度的判断。

如何防治肿瘤？据中国医学科学院的研究，目前致民死亡第一位的疾病是肿瘤，其患病率达247∕10万人，死亡率达149/10万人，且呈明显上升趋势。发病最多的前8位肿瘤是：胃癌、肺癌、食管癌、肝癌、大肠癌、胰腺癌、乳腺癌、宫颈癌。消化系统肿瘤在最常见8种肿瘤中有5种。江苏省人民医院在07年上半年1万例胃肠镜检查中，胃肠道恶性肿瘤检出率为8.2%，而溃疡及良性肿瘤检出率也高达35%，食管癌最小为17岁，胃癌最小为14岁，肠癌最小仅9岁。当前医学发展已能做到肿瘤的早期发现和早期治疗。只有早期发现、早期治疗，才能达到较好的治疗效果。早期诊断的最有效方法是胃肠镜筛查，目前专家共识是有如下报警症状应及早或定期进行胃肠镜检查；35岁以上近期出现消化不良或出现呕吐、呕血、黑便、便血、消瘦、乏力、发热、黄疸、腹痛、腹泻、排便习惯改变、包块者，有胃溃疡、十二指肠溃疡者，有慢性萎缩性胃炎肠上皮化生及不典型增生者，有胃息肉者，胃切除术后10年以上者，有消化道肿瘤家族史者。

亚太15国专家共同推荐《亚太地区结直肠癌筛查共识》 近些年,亚太地区结直肠癌(CRC)发病人数迅速增加,但是缺乏相应的筛查指南。为了改善医务工作者对该地区CRC流行病学变化趋势及可用筛查方法的认知,亚太地区结直肠癌工作组与各国专家一起,通过对文献和各地区资料的回顾,形成了一系列共识推荐,并发表于今年8月的《消化道》(Gut 2008,57:1166)杂志。 为了让广大读者尽快地熟悉该共识所推荐的内容,我们对其中流行病学及筛查方法两个部分进行摘译,并特邀参与此次共识编写的中国大陆地区代表——第四军医大学西京医院吴开春教授做一解读。结直肠肿瘤的流行病学 结直肠癌是亚洲地区最常见的癌症之一 世界卫生组织(WHO)及亚洲一些国家的报告显示,CRC发病率在中国、日本、韩国和新加坡都呈现迅速上升趋势。但是,各个国家发病率增长程度也不尽相同。在一些东亚国家,如印度尼西亚、泰国、越南和印度,CRC就不是最常见的恶性肿瘤。 亚太地区CRC发病率与西方相似 在亚太CRC高发地区,如日本、韩国、新加坡和中国香港,该肿瘤的发病率与西方国家相似。在这些国家和地区中,“西方化”生活方式更明显,特别是饮食方式,高脂肪、高蛋白饮食消耗增加,而纤维饮食摄取较低。但在其他一些国家,如印度、菲律宾和越南,CRC的发病率与西方国家比处于较低水平。 在亚洲人中,晚期肿瘤发病率与西方人相当 结直肠晚期肿瘤被定义为直径≥10 mm的腺瘤、绒毛状腺瘤、高度非典型增生或侵入性癌。香港学者对无症状人群的一项调查显示,4.4%的个体有晚期结直肠肿瘤。中国和韩国无症状人群的结肠镜筛查显示,结直肠晚期肿瘤发病率分别为4.1%和3.0%,这与西方国家的一些大规模结肠镜筛查结果相当。 西方CRC死亡率下降,亚洲却在持续上升 美国癌症协会2007年报告显示,该国死于癌症的人数已经连续第2年呈下降趋势,这可能与男性吸烟减少及广泛的结肠癌筛查有关。在欧洲,CRC死亡率也呈现下降趋势。与之相反,WHO死亡数据库显示,在过去的30年中,台湾地区CRC死亡率成倍增长。韩国国家癌症中心报告,该国胃癌和肝癌的死亡率有所下降,而CRC死亡率却在上升。中国人口普查也证实,食管癌、胃癌和肝癌相关死亡率下降,而男性CRC死亡率却在上升。 亚洲存在CRC易感种族 有证据提示,CRC易感性存在种族差异。在新加坡,与华人相比,印度人和马来人CRC发病率明显较低。CRC亚太工作组的一些研究也显示,日本、韩国和中国结肠晚期肿瘤的发病危险较高。结直肠肿瘤筛查方法 建议采用FOBT、纤维乙状结肠镜及结肠镜筛查CRC 在美国及英国等国家的全国性指南中,推荐采用便潜血试验(FOBT)、纤维乙状结肠镜及结肠镜来筛查CRC。不推荐粪便样本的再水化,虽然这样可以增加检测的敏感性,但是假阳性率也会升高,从而导致不必要的担心及侵入性检查。与愈创木脂法相比,免疫学方法更为敏感,特别是在亚洲人中,这可能与该方法不受饮食影响有关。 据报告,纤维乙状结肠镜探查晚期肿瘤的敏感性为35%~70%,它使直肠和乙状结肠的癌变风险减少了50%~60%。与结肠镜相比,纤维乙状结肠镜筛查的间隔应更短,因为其敏感性较低。 DCBE不是CRC筛查的首选方法 在北美的一些指南中,每5年1次的气钡双重对比灌肠法(DCBE)检查被列为CRC筛查方法之一。但DCBE的敏感性低于结肠镜检查,也不能去除息肉或者取活检,故共识小组不推荐DCBE作为CRC一线筛查方法。 CTC目前不作为CRC筛查的首选方法 越来越多的证据显示,在无症状普通人群中,CT结肠成像(CTC)是探查结直肠肿瘤的精确方法,但花费高、放射线相关风险及肠道准备要求较高等因素妨碍了CTC的广泛应用。故在现阶段,共识小组不推荐将其作为CRC筛查工具。随着该技术的不断普及,在不久的将来,它很有可能成为一项值得推荐的CRC筛查工具。 对于医疗资源有限的国家,FOBT是CRC筛查的首选方法 将FOBT应用于筛查,可使有限的结肠镜检查资源用于那些更可能存在肿瘤的个体中。尽管FOBT不是特别精确,但其简便易行,且易被无症状人群接受,因此许多西方国家,甚至是医疗系统十分完备的国家,还是将其作为人群筛查的最佳方法。在资源有限的亚洲国家中,FOBT无疑是最能负担得起的检查方法。 即便结肠镜检查阴性,10年内还是应该实施再次检查 结肠镜检查不是完美的,它可能会错过一些腺瘤甚至癌瘤。据报告,结肠镜检后3年内,在近端结肠,新发生或漏诊的CRC比率为5%,在远端结肠,这一比率为2%。摘自《医学论坛报》

患有胆结石应尽早药物治疗门诊接诊患有胆结石（肝内胆管结石、胆囊结石、胆总管结石等）不断增加，有患者发现胆结石多年而不治疗，导致手术，术后又出现并发症，导致生活质量下降，痛苦不堪。如何防治胆结石、早期治疗，预防或减少不良后果发生呢？其实现代医学已基本解决这一难题，只是有些患者没有得到规范治疗致胆结石不是变小、消失，而是不断长大引起症状，甚至不得不做手术。一般发现胆结石首先应该先溶石治疗，大部分可见结石变小至消失，只有很少部分效果不好，如无症状可观察，定期复查。症状明显尤其当影响工作生活时，应手术治疗，但手术治疗有一定比例的并发症发生，且手术后仍有部分人发生胆结石，一般不可能二次手术了，治疗起来很棘手。因此发现胆结石要尽早药物治疗、尽量减少手术治疗，才是上策。

人生最珍贵的是生命，生命的珍贵在于其不可重复性，每个人的生命只有一次，生存和健康是人类生活中最低层次的需求，善待生命关注健康也是社会进步的表现，健康是可以掌控的。怎样才算健康呢？ 早在1948年，世界卫生组织指出：“健康不仅是身体没有疾病和身体虚弱现象，还应是生理、心理上和社会适应上的良好状态”。目前身体上的不适易引起人们的重视，而心理和社会适应上的不良常被人们忽视，其实其危害并不小，抑郁症、焦虑症、自杀、暴力倾向等就是其表现形式。如何才能保持健康？ 世界卫生组织研究报告指出：决定健康的因素中，遗传因素占15％，社会因素占10％，医疗因素占8％，自然环境占7％，生活方式占60％。由此可以知道遗传因素是祖先传给我们的、不可选择的，社会因素、自然环境因素是通过大家努力可以的改善的，医疗因素是可以利用的，保持健康更多的主动权掌握在我们自己手中、就是建立健康合理的生活方式。什么是健康合理的生活方式？健康合理的生活方式是指：平衡膳食、戒烟少酒、适度运动、良好心态。 如何防治消化道肿瘤？据中国医学科学院的研究，目前致城乡居民死亡第一位的疾病是肿瘤，其总患病率达247∕10万人，死亡率达149/10万人，且呈明显上升趋势。发病最多的前8位肿瘤是：胃癌、肺癌、食管癌、肝癌、大肠癌、胰腺癌、乳腺癌、宫颈癌。消化系统肿瘤在最常见8种肿瘤中有5种。江苏省人民医院在07年上半年1万例胃肠镜检查中，胃肠道恶性肿瘤检出率为8.2%，而溃疡及良性肿瘤检出率也高达35%，食管癌最小为17岁，胃癌最小为14岁，肠癌最小仅9岁。当前医学发展已能做到肿瘤的早期发现和早期治疗。只有早期发现、早期治疗，才能达到较好的治疗效果。早期诊断的最有效方法是胃肠镜筛查，目前专家共识是；有如下报警症状应及早或定期进行胃肠镜检查，35岁以上近期出现消化不良或出现呕吐、呕血、黑便、便血、消瘦、乏力、发热、黄疸、腹痛、腹泻、排便习惯改变、包块者，有胃溃疡、十二指肠溃疡者，有慢性萎缩性胃炎肠上皮化生及不典型增生者，有胃息肉者，结肠息肉者，胃切除术后10年以上者，有消化道肿瘤家族史者。